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索引:LQ024-C0402-2010-0002 发布日期:2010-11-29
公开形式:主动公开 责任部门:审计局
公开时限:长期公开
内容描述:城镇居民医疗保险专项审计调查结果
城镇居民医疗保险专项审计调查结果
 

城镇居民医疗保险

专项审计调查结果

〇一〇年十一月二十九日

根据《中华人民共和国审计法》的有关规定和《浙江审计厅办公室关于印发城镇居民基本医疗保险专项审计调查工作方案的通知》要求,审计局自201042668,对2008年和2009年城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居医保”)的基金筹集、使用和管理情况进行了专项审计调查。现将调查结果公告如下:

一、基本情况

城居医保基金纳入新型农村合作医疗保障基金合并使用,由财政局(以下简称财政局)和社会保险事业管理中心(以下简称社保中心)负责管理。每年年底前各镇(街道)将收缴的居民个人保费缴到财政农医保基金专户,平时零星收缴的保费缴到社保中心收入户,再转到财政农医保基金专户。2008年和2009年个人缴费标准为40/人·年、各级财政补助标准共100/人·年。基金支出根据每年的预算先从财政农医保专户拨入社保中心的支出户,再由社保中心拨给新型农村合作医疗业管中心(以下简称新农合业管中心),基金结余存放财政农医保基金专户。

城居医保理赔业务主要由新农合业管中心负责。新农合业管中心于2003年由中国人寿保险公司支公司设立,共有工作人员20人,其中主任1人,专职人员10人,乡镇兼职医保专管员9人。以上人员除主任是人寿保险公司工作人员外,其余人员均为临时工。2008年人事劳动社会保障局委托新农合业管中心办理城居医保理赔工作,业务工作由新农合业管中心工作人员兼职理赔,没有拨付工作经费给新农合业管中心。

2008年城居医保基金收入为209.2万元,其中:个人缴费为70.69万元,各级财政补贴计138.51万元;支出为150万元;年末结余为59.2万元。2008年末城居医保参保人数为18965人,其中:居民低保人数为316人,扩面人数为2058人(参保时间为下半年)。

2009年城居医保基金收入为249.96万元,其中个人缴费为79.59万元,各级财政补贴计170万元,利息收入为0.37万元;支出为200万元;年初结余为59.2万元,年末结余为109.16万元。2009年末城居医保参保人数为21309人,其中:居民低保人数为346人,扩面人数为2049人(参保时间为第4季度)。

二、对城镇居民医疗保险情况的评价

2008年和2009年城居医保基金收支基本持平,发挥了城居医保基金作用。财政局、社保中心、新农合业管中心的会计资料和业务资料真实地反映了2008年和2009年城居医保基金的收支情况,账务处理符合《社会保险基金会计制度》的规定。城居医保基金征缴管理除以下揭示的问题外,基本按相关规定执行。

三、审计调查发现的主要问题

(一)信息系统不够完善,仍然存在管理漏洞

信息系统对数据表的主要字段控制不严,数据输入没有进行严格控制,对业务环节控制不严。

(二)政策实际执行时间与政策规定执行时间相脱节,导致城居医保实际报销情况与政策规定不相符

根据《关于调整城镇居民医疗保险政策的通知》(路政办发〔200841号)文件规定,从200851开始住院补偿比例调整为400-4000元报销30%4000-10000元报销50%10000元以上报销65%,取消年度内二次及以上住院起付线。在实际操作中,新农合业管中心从200811开始执行取消年度内二次及以上住院起付线的规定,从200841开始执行报销比例调整。根据《关于调整城镇居民医疗保险政策的通知》(路政办发〔200968号),从200951开始调整报销比例,第一档补偿比例由原30%上调至40%(即起付线400元至4000元之间报销40%),该文件的印发时间为2009527。新农合业管中心从201011开始执行新的报销比例。上述执行时间差导致医药费实际多报和少报。

(三)城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险存在重复参保情况。2008年和2009年参加城镇居民医疗保险人员中有同时参加城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险。不符合《浙江关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发〔200645号)“……保障范围。城镇职工基本医疗保险参保范围以外的全体城镇居民……”和《关于推行城镇居民医疗保障制度的意见》(台政发〔200742号)“三、保障范围。本非农户籍中,城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的全体居民,包括老年人、劳动年龄段内且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇非从业人员、未成年人”的规定。

 

(四)城居医保扩面人员缴费人数与登记人数不相符。2008年和2009年城居医保扩面人数,新农合业管中心登记的人数和社保中心收费登记的人数都有存在不一致的情况。

四、审计建议

(一)完善管理机制,优化工作资源配置。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合要实行统一管理、统一制定参保政策,对参保人员类型进行统一的规定和限制,从制度上杜绝重复参保现象的产生。同时,在信息系统上进行联网,对参保人员信息进行共享。新农合业管中心在信息系统管理上要对身份证设置主键,只允许同一身份证参保一次,在实际操作中避免重复参保现象的发生。加强对时间输入的严格控制,避免不合理时间的出现,确保报销信息的真实性。在当年参保人员结转之前,对修改参保人员信息的权限进行控制。

(二)完善执行机制,深化政策落实力度。人劳社保局在今后政策出台时,应保证政策出台时间早于政策执行时间,并应及时将文件传达到新农合业管中心。新农合业管中心在收到文件后,应按文件规定的时间执行政策内容。

 

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